TESES

Tratamento Microcirúrgico das Lesões Traumáticas do Plexo Braquial
Casuística e Método

Casuística

Desde 1974 tratamos mais de 300 casos de lesões traumáticas do plexo braquial.

Os mais graves, mais freqüentes, de mais difícil e polêmico tratamento são os de lesão por tração.

Destes, para o nosso estudo, tentamos conseguir uma amostragem a mais uniforme e a melhor acompanhada possível.

Excluímos da casuística as lesões obstétricas.

Ficamos com 71 pacientes com lesão traumática, supraclavicular, por tração em alta velocidade, com pelo menos 2 anos de pós-operatório (seguimento médio de 77 meses).

Tivemos 63 pacientes (89%) do sexo masculino e 8 (11%) do sexo feminino; 34 (48%) com lesão no lado direito e 37 (52%) com lesão no lado esquerdo.

Todos os casos foram avaliados clinicamente e, na medida do possível, com exame radiológico e eletromiográfico. Em alguns casos fizemos a mielografia cervical.

Dos 71 casos, 54 (76%) tinham o membro totalmente paralisado e 17 (24%) possuíam paralisia de ombro e cotovelo.

Cirurgia

Os doentes são preparados com tricotomia das pernas, região axilar, tórax e membro superior lesado, de preferência no dia da operação.

Sob anestesia geral, é colocado em posição supina, com coxim sob o ombro a ser operado e sob o quadril do mesmo lado, tornando 0 decúbito de uma das pernas semi-lateral.

Após colocação de torniquete pneumático nas coxas, lava-se com água e sabão as duas pernas, a região cervical, supraclavicular, torácica, axilar e o membro lesado.

Em seguida são colocados os campos cirúrgicos, de maneira a deixar toda a região a ser operada e o membro lesado exposto e fácil de ser manipulado. As pernas também são preparadas.

A incisão cirúrgica se inicia no pescoço, região lateral, na face posterior do esternocleidomastóideo e descendo até a clavícula a cruza obliquamente até o sulco delto-peitoral. Aí a incisão pode ser estendida, se necessário, até o braço.

A aponevrose cervical superficial e o músculo platisma são abertos seguindo a incisão da pele. Ficamos assim com a região supraclavicular exposta. É um triângulo formado pelo esternocleidomastóideo, trapézio e clavícula. No seu assoalho está alojado o plexo braquial. Começa-se a dissecção por divulsão proximal no vértice do triângulo até a face anterior do escaleno anterior, por sobre o qual transita o nervo frênico, vindo da 3ª e 4ª raízes cervicais.

No sulco entre o escaleno anterior e médio localizam-se as raízes cervicais 5, 6, 7, 8 e a primeira torácica. (C5,C6, C7, C8 e T1)

Na dissecção, após se afastar ou seccionar o músculo omo-hióideo, deve se tomar cuidado com os vasos que cruzam os troncos nervosos nesta região; principalmente a artéria transversa cervical, superficial dorsal da escápula e supraescapular.

Na eventualidade de se pensar em enxerto nervoso vascularizado estes vasos devem ser reparados com grampos vasculares apropriados (clamps).

Deve-se fazer a hemostasia, com coagulador bipolar a ligaduras dos vasos maiores.

Lenta e progressivamente, com delicadeza, o auxílio de meios óticos de aumento e material microcirúrgico, vão sendo individualizados os troncos e raízes existentes, lesados ou não, até os forames intervertebrais. Nesta região a dissecção deve ser muito cuidadosa. Há riscos de hemorragias de difícil controle.

Outro risco grande é a ruptura inadvertida de uma pseudomeningocele, podendo levar a uma fistula liquórica.

As lesões em continuidade devem ser cuidadosamente dissecadas até a individualização de todas as estruturas da região. É o momento da neurólise externa.

Os neuromas devem ser bem avaliados antes de serem abertos ou ressecados.

Neste momento devemos fazer use da estimulação nervosa direta para solucionar possíveis dúvidas de viabilidade funcional. É o momento mais importante da operação. É quando após o diagnóstico efetivo se vai planejar o que fazer.

Na eventualidade de se necessitar exploração mais distal, pode se seccionar a clavícula, o que fazemos no seu terço médio.

Freqüentemente, a exploração infra-clavicular, no sulco delto-peitoral é suficiente para a individualização das estruturas, evitando a secção óssea.

Com os extremos claviculares afastados, seccionamos o músculo subclávio com o bisturi elétrico e expomos toda a região até a emergência dos nervos, propriamente ditos, na axila, individualizando-se a artéria e veia subclávias.

O planejamento do que se fazer a seguir deve ser bem ponderado em cada caso.

No nosso trabalho adotamos várias condutas:

1) Compressões extrínsecas por fibrose = neurólise externa.

2) Neuroma em continuidade com resposta distal à estimulação elétrica proximal = neurólise interna, com microscópio.

3) Neuroma em continuidade sem resposta distal à estimulação elétrica = ressecção e reconstrução com enxerto, após neurólise interna comprobatória do tipo de lesão.

4) Avulsão radicular = neurotização infra ou extraplexual, conforme o caso e a prioridade.

É nesse momento que tem grande importância o conceito de priorização funcional. Com o que temos à disposição, tentamos reinervar prioritariamente as regiões responsáveis pela flexão de cotovelo, controle do ombro, sensibilidade e movimentos da mão.

Neste sentido, tenta-se reinervar, de alguma maneira, o nervo Musculocutâneo, supraescapular e a raiz lateral do mediano.

Sempre usamos instrumental de microcirurgia e lupas. Numa primeira fase, de dissecção extraneural, usamos lupas com aumento de duas a quatro vezes. Na fase de trato mais íntimo e delicado com as estruturas nervosas utilizamos lupas com aumento de cinco a seis vezes.

Nos casos de neurólise interna ou de dúvidas maiores de viabilidade fascicular introduzimos o use do microscópio.

Na maioria das vezes usamos o nervo sural como enxerto. Nos casos de lesão total e mais antigos, chegamos a usar o nervo ulnar ou outras porções do plexo, para preencher as falhas existentes nas regiões mais importantes e viáveis. (Neurotizações intraplexuais).

O sural, após retirado, é liberado da parte mais frouxa do epineuro externo e cortado em segmentos com o comprimento da falha a ser preenchida.

Fazemos isto por partes, falha por falha, para se evitar mensurações erradas tanto em comprimento como em número dos segmentos a serem necessários.

Cada falha é preenchida com o maior número possível de segmentos de enxerto, fixados à porção proximal e distal, com pontos epineurais de fio monofilamentado sintético 8-0 ou 9-0. Quando necessário e possível, diminuímos o número de pontos a serem dados e completamos a fixação com adesivo de fibrina.

Neste caso, é sempre mais prático fazer "montagens" dos segmentos de enxerto, fora do campo operatório, usando-se a "cola" e depois levar o conjunto a área a ser reconstruída.

O use do adesivo é especialmente indicado nas reconstruções mais proximais e mais complexas (várias reconstruções).

Quando usamos o nervo ulnar ou panes do plexo (troncos) como enxertos, devemos retirar o epineuro externo para facilitar a nutrição advinda do leito receptor.

Nos casos de leito envolvente do plexo em más condições circulatórias (fibrose exagerada), pode-se cogitar do use do enxerto nervoso vascularizado.

Nas neurotizações extraplexuais usamos como neurotização motora o 11° par craniano (nervo acessório), ramos motores cervicais e os nervos intercostais (3º, 4º. e 5º e 6°).

Como neurotização sensitiva usamos ramos sensitivos cervicais.

O use do estimulador elétrico é extremamente útil nestas ocasiões, para se identificar corretamente as fontes de reinervação.

Para a retirada dos nervos intercostais usamos uma incisão longitudinal, na linha média axilar, e após a individualização e dissecção dos nervos, conectamos sua porção motora ou mista, através de enxertos, aos nervos que queremos estimular. Esta conexão se faz subcutaneamente até a região infraclavicular ou braço.

Após completados os procedimentos neurológicos programados, faz-se uma minuciosa revisão de hemostasia e se inicia o fechamento com a aponevrose cervical superficial, antes fazendo a reconstrução do músculo omo-hióideo seccionado e do subclávio, se a clavícula foi seccionada.

Procede-se à osteossíntese da clavícula, quando necessário, fechando-se o subcutâneo e a pele com pontos separados.

Os procedimentos finais sã0 o curativo simples e o enfaixamento do tipo Velpeau.

Pós-operatório

O paciente é mantido internado por pelo menos 24 horas, medicado com analgésicos e antinflamatórios.

Geralmente é um pós-operatório sem intercorrências.

No 15º dia retiram-se os pontos e a imobilização mais cuidadosa, mantendo-se somente uma tipóia confortável, dando apoio a todo antebraço e mão.

Reabilitação

O planejamento e o acompanhamento, de todos nossos casos de lesões plexulares, têm sido feitos com elementos especializados da Seção de Terapia Ocupacional do IOT*.

Independentemente da causa, a reabilitação dos portadores de lesão do plexo braquial, pode ser feita em 3 fases: fase pós trauma, fase pós cirurgia e fase de cirurgias complementares.

Vários procedimentos poderão ser usados, de forma alternada ou concomitantemente, de acordo com a evolução. (92, 102,104,124, 257)

"IOT= Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo".

Estes procedimentos envolvem aspectos psico-sociais de educação do paciente fazendo-o compreender o que aconteceu com seu membro, buscando conseguir sua cooperação na própria recuperação. Realizamos:

1 - O use de técnicas para melhorar e/ou manter a amplitude articular, evitando-se contratura e rigidez.

2 - Sessões de estimulação elétrica transcutânea, que, juntamente, com a movimentação assistida, muito ajudam no combate à dor.

3 - A aplicação de orteses especiais para cada caso e cada situação.

4 - Técnicas de reeducação nas neurotizações.

5 - Técnicas de reeducação sensitiva.

6 - Programação para antes e depois das cirurgias complementares.

Cirurgias Complementares

Caso número 4 Transferências pró-radial
Caso número 6 Transferências pró-radial
Caso número 36 Transferências pró-radial + operação de Steindler + músculo trapézio para músculo deltóide
Caso número 42 Transferências no punho
Caso número 58 Músculo tríceps para músculo bíceps

C = Raiz cervical | T = Taiz torácica

C = Raiz cervical | T = Raiz torácica

* - Foram realizadas 17 mieografias

O exame apresentou um índice de 34% de resultados falsos positivos, com média, considerando-se todas as raízes, de 41% de falsos resultados

C = Raiz cervical | T = Raiz torácica