Tratamento Microcirúrgico das Lesões Traumáticas do Plexo Braquial
Introdução

As lesões traumáticas do plexo braquial constituem-se num problema ortopédico muito grave e cada vez mais frequente, numa sociedade em que as agressões pessoais e os acidentes de trânsito vêm aumentando em proporção alarmante.

Os mais atingidos são os adultos jovens e sendo lesões extremamente graves provocam, em geral, períodos de tratamento muito prolongados e grandes incapacidades temporárias ou permanentes.

Na Inglaterra, ANDREW e col. (1978) (20), encontram 77% das lesões por estiramento, causadas por acidentes com motocicletas e em 1979 (21) relatam que, só em 1966, houve mais de 1.000 mortes por acidentes com motocicleta, em toda a Grã-Bretanha. A maioria ocorreu com motociclistas jovens, inexperientes, com menos de 6 meses de licença para dirigir e 90% usando capacete.

Outra observação que ANDREW faz e também notamos na nossa casuística, é a incidência maior dos acidentes com motocicletas menores. No Brasil são os menos favorecidos economicamente, no use diário obrigatório.

Pelas observações de ANDREW, as possibilidades de um motociclista ser fatalmente traumatizado, são vinte vezes maiores do que as do ocupante de um automóvel.

BARNES 1949 (26), na Escócia, analisa as lesões do plexo braquial e o tratamento efetuado em três grandes centros médicos da Grã-Bretanha, durante a Segunda Guerra Mundial. Mesmo nesta época a maior causa dos acidentes foi a motocicleta.

BENASSY e col. (1974) (29), acreditam que após os traumatismos crânio-encefálicos e as tetra ou paraplegias, as lesões do plexo braquial seriam as mais graves complicações do trânsito, tendo como causa principal as motocicletas.

Segundo GRUNDY e SILVER, 1983 (87), a combinação juventude, motocicleta e álcool é muito perigosa.

HENTZ e NARAKAS 1988 (95) consideram como paciente típico de lesão do plexo braquial o jovem motociclista, comparecendo à primeira consulta com o especialista, alguns meses após o acidente.

Para MILLESI 1980 (149) o paciente seria um jovem motociclista e sempre com outra lesão associada. (40, 51.111,195,227).

ROSSON 1987 (l97) 1988 (198) também encontra nos pacientes com lesão
traumática do plexo braquial, uma maioria de jovens motociclistas inexperientes. Em 30% as motocicletas eram de baixa cilindrada e o acidente acontecendo sem o concurso de outro veículo.

A influência cada vez maior do trânsito no aumento da ocorrência de traumatismos graves do plexo braquial é, portanto, a opinião de muitos autores.
(239, 259).

No nosso meio, SOBANIA e col.,1989 (219), analisam 160 pacientes internados por acidentes de trânsito, durante o mês de novembro de 1986, em um hospital de emergências de Curitiba (PR). Encontram os atropelamentos com 46% dos casos, as colisões entre dois veículos com 31% e os acidentes com motociclistas com 12,5%. Destes, a maioria (85%) é do sexo masculino, com idade entre 18 e 30 anos (65%)e com a maior média de dias de internação.

As lesões plexulares não são uniformes. Diferentes mecanismos originam lesões diversas com graus variáveis de gravidade. Este fato provoca grande dificuldade na compreensão e avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico. (3, 9, 12, 20, 26, 47, 48, 61, 66, 110, 120, 195, 225, 255)

Na década de 50 conseguiu-se obter sistematização mais acurada das lesões, mas e publicação dos resultados obtidos pela cirurgia e publicados na década de sessenta foram desanimadores. (78, 144.145, 203, 259, 260, 261) Concluiu-se que, em grande número de acidentados, as lesões são tão graves que a cirurgia nada poderia oferecer.

A exploração cirúrgica do plexo era então considerada inútil.

BATEMAN (27), era uma voz discordante. Aconselhava, desde 1949 a se fazer uma exploração cirúrgica precoce, principalmente na falta de um diagnóstico preciso. Suas cirurgias (21 casos) eram feitas com o paciente colocado em posição semi-sentada na mesa cirúrgica, para diminuir o sangramento.

Nos casos de menor gravidade, há regeneração nervosa espontânea variável e naquela época, o tratamento era somente expectante. Nos casos de maior gravidade indicavam-se cirurgias radicais, pois estes eram considerados irrecuperáveis. (205, 208)

FLETCHER 1966 (78), após o seguimento de 120 casos durante 6 anos, refere ter feito 69 amputações nos casos mais graves.

MALONE e col.(1982)(138) aconselha, nos casos com diagnóstico de lesão pré-ganglionar, a amputação precoce, para que se tenha boa adaptação à prótese. Aconselha a mielografia para o diagnóstico de certeza da avulsão das raízes e indica a amputação acima do cotovelo, juntamente com a artrodese do ombro.

MERLE D'AUBIGNÉ & DEBURGE (1967) (145), não tratam as lesões neurológicas, que consideram irreversíveis. Adotam, como conduta, somente o tratamento das seqüelas, com artrodeses, transplantes musculares e tendinosos. Nos casos mais graves indicam a amputação.

STANWOOD e col. (1971) (223) indicam a amputação precoce, abaixo do cotovelo, nas lesões pré-ganglionares.

YEOMAN - em colaboração com SEDDON em 1961 (261) e em 1965 (259) aconselha se resolver logo o problema do doente, pois a demora somente prejudica suas perspectivas de vida.

Nos casos de lesão pré-ganglionar, indica imediatamente as cirurgias ortopédicas e mesmo as amputações.

NARAKAS (1980) (l70) observa que nos últimos 100 anos, o tratamento cirúrgico das lesões do plexo braquial, foi alternativamente usado e abandonado. Em 1988, juntamente com HENTZ (95), faz um retrospecto analisando a evolução das condutas nas lesões traumáticas do plexo braquial e na paralisia obstétrica. Observam que, já em 1896, THOBURN referia ter feito uma reconstrução neurológica com recuperação útil. Seguindo-se, então, entre 1905 e 1906, uma fase intervencionista, com CLARK, TAYLOR & PROUT. A ocorrência de muitos óbitos levou a só se voltar a pensar em cirurgia com SEDDON, em 1945, referindo somente maus resultados. Segundo os autores, WATSON JONES, em 1963, desaconselhava formalmente qualquer indicação de cirurgia neurológica.

Na década de sessenta, no nosso meio, algumas das poucas intervenções acontecidas, tinham reunido, no mesmo ato operatório, o ortopedista, cirurgião vascular, o neurocirurgião e o especialista em cirurgia de cabeça e pescoço. Pouca coisa se fazia; na maioria das vezes não se conseguia uma boa identificação da lesão. Haviam raras suturas, com encurtamento ou ressecção clavicular para a aproximação dos cotos nervosos, mal identificados e dissecados.

O plexo braquial é um emaranhado muito grande de troncos nervosos, com grande entrelaçamento fascicular e axonal, oriundos do cérebro, da medula e de gânglios, constituindo-se numa anatomia e fisiologia de difícil sistematização. Todo este complexo, entremeado e cercado por importantes vasos, tornando difícil e perigosa a exploração, é um dos fatores mais importantes das dificuldades encontradas nas reconstruções, na obtenção de bons resultados e na avaliação do tratamento. (1, 16, 18, 34, 38, 47, 48, 82, 83, 93, 97, 107, 123, 137, 139, 159, 179, 180, 181, 183, 208, 216, 230, 232, 233, 236, 238. 242, 245)

Com o pessimismo reinante quanto às operações neurológicas, tratavam-se somente as seqüelas. (145, 261, 259)

É interessante observar que, esta mesma conduta era aplicada também às paralisias obstétricas, que só mais recentemente voltaram a ser encaradas como lesões neurológicas. (42, 73, 85, 95, 170, 199, 218, 238, 240)

A melhor assistência ao parto vem diminuindo o surgimento de novos casos de paralisia obstétrica, mas o transito de veículos, cada vez mais intenso e perigoso, vem aumentando o surgimento de mais traumatismos graves por tração, em alta velocidade, do plexo braquial. (87, 170, 199, 219)

No princípio os traumatismos crânio-encefálicos matando a maioria dos acidentados e posteriormente, o use obrigatório do capacete nos motociclistas e os melhores cuidados em unidades hospitalares especializadas, permitindo a sobrevivência de um grande número, a ser tratado de outras lesões, não tão mortais, mas muito incapacitantes, como as lesões do plexo braquial. (20, 21, 26, 29, 41, 51, 87, 95, 111, 149, 195, 197, 198, 219, 227, 239, 259)

Os fins de 1970 e princípios de 1971, trouxeram-nos os primeiros contatos com a microcirurgia vascular e nervosa.

Começamos a fazer as primeiras tentativas de reimplantes de membros amputados, com técnicas microcirúrgicas e os resultados, em comparação aos anteriores, que fazíamos sem a utilização destas técnicas, foram bem melhores. (70, 76, 77)

As reconstruções vasculares de reimplantes a níveis proximais, tornaram-se cada vez mais seguras e passamos a tentar os reimplantes a nível de dedos, com sucesso. (72)

No início da década de 70, MILLESI e col. (l54) divulgam seus trabalhos de aplicação da microcirurgia na cirurgia de nervos.

Com o horizonte que se abriu às técnicas de cirurgia microscópica, fizemos nossas primeiras reconstruções em lesões de nervos periféricos. (68, 71. 74)

As possibilidades de precisão da enxertia nervosa não ofereceram, é claro, com a mesma rapidez, os resultados das suturas vasculares nas amputações. Os resultados em cirurgias neurológicas são mais demorados e mais difíceis de serem avaliados. (23, 59, 62, 68, 86, 98, 113, 133, 154, 182, 204, 231, 238, 241)

Fomos, porém, sendo gratificados. No início, pela maior tranqüilidade e segurança nas intervenções e posteriormente com o aparecimento dos primeiros resultados. (23, 71)

Tomamos então conhecimento dos relatos de NARAKAS (1972) (166) 1977 (18'), sobre as reconstruções das lesões do plexo braquial, tornadas possíveis com a aplicação dos novos métodos, e operamos nossos primeiros casos de lesão do plexo braquial. (73,75)

Apesar de alguns trabalhos ainda aconselharem tratamento expectante (205) as possibilidades de se operar sem grandes riscos, através de técnicas precisas e delicadas levam a um ressurgimento das indicações cirúrgicas em todo o mundo.

Sente-se, porém, a necessidade de melhores meios de diagnóstico.

Apesar dos grandes avanços tecnológicos, o entendimento do tipo da lesão e de sua topografia, depende ainda, basicamente, do exame clínico e da experiência do cirurgião. (10, 15, 23, 47, 48, 101, 136, 151, 161, 181, 249)

A eletromiografia pode ser feita após a terceira semana do traumatismo e pode ser repetida, para a adoção definitiva da conduta, que deve ocorrer em noventa dias.

Um exame eletromiográfico minucioso pode ajudar no diagnóstico do grau da lesão e da sua localização.

BUFALINI e col. (1969) (45) aconselham a pesquisa da musculatura posterior do pescoço para o diagnóstico de lesão pré-ganglionar ou não.

CADRE (1977) (46) acha que a eletromiografia é um bom exame no auxílio da delimitação do território atingido e do tipo da lesão, mas na pesquisa dos músculos posteriores cervicais não haveria condições de individualização da raiz lesada pela superposição metameral existente. (55, 103)

STRASCHILL e col. (1977) (226) consideram a eletromiografia um bom exame para controlar a evolução de regeneração nervosa.

WILBOURN (1985) (254) considera o exame eletromiográfico de lesão do plexo braquial muito difícil. E o diagnóstico de avulsão, pelo encontro de fibrilações nos músculos paravertebrais, é muito sujeito a erros. (54, 55, 103, 137, 221, 222, 238)

JONES, WYNN PARRY e outros (1981) (106) consideram um bom exame a pesquisa do potencial de ação sensitivo para o diagnóstico topográfico da lesão.

LANDI, COPELAND, WYNN PARRY e JONES (1980) (122) usam o potencial somato-sensitivo evocado e o potencial de ação sensitivo para o diagnóstico de lesão pré-ganglionar e lesões em dois níveis. Surpreenderam-se com a não correlação dos achados cirúrgicos visuais e os dos exames.

LIBERSON, W.T. & TERZIS, J.K., (1987) (131) conceituam os exames neurofisiológicos possíveis de serem usados nas lesões do plexo braquial: resposta galvânica da pele, potencial evocado, termográfica e o sinal elétrico de Tinel (nova e mais simples técnica de potencial evocado).

SUGIOKA e col., em 1982 e 1984 (228, 229), consideram o potencial evocado intraoperatório quase indispensável no diagnóstico de viabilidade radicular ou troncular.

Em alguns centros médicos mais avançados, já se pode contar com a ajuda de exames eletroneurofisiológicos mais sofisticados, como a pesquisa do potencial evocado, somato-sensitivo e outros. (105, 116, 228. 229, 234, 238, 262)

A mielografia cervical, muito usada (81) logo após o seu surgimento, vai sendo cada vez mais abandonada. Consideramo-la um método invasivo e sem confiabilidade (52, 67, 96, 193). Além disto, à luz de nossos conhecimentos, as informações que traz não mudam a conduta a ser tomada.

Mais modernamente, o use da tomografia computadorizada e da ressonância magnética tem trazido mais subsídios ao médico, na busca de um diagnóstico mais preciso e, talvez no futuro, no auxílio e controle da evolução.
(30, 33, 84, 91, 140, 174, 189)

A técnica microcirúrgica, dando mais segurança e eficiência à cirurgia, permite diagnósticos intraoperatórios mais convincentes e leva a exploração a se tornar importante meio diagnóstico, quase obrigatório, nos casos mais duvidosos. (169)

As opiniões foram mudando e após alguns anos de experiência com as novas técnicas, equacionou-se, satisfatoriamente, a conduta nas lesões pós-ganglionares. (6, 13, 15, 16, 69, 115, 136, 153, 174, 175, 211, 212, 237) Mas ainda não havia solução para as lesões pré-ganglionares múltiplas, que alguns tinham ensinado a nada mais fazer, a não ser o tratamento das seqüelas. (50, 145, 259, 261)

Apesar da resistência de outros, (25) as indicações rotineiras de amputações e próteses eram coisa do passado.

Todos nós sabemos da grande diferença existente entre uma prótese para o membro inferior, quase sempre muito útil, mesmo a mais primitiva e uma prótese para o membro superior, pouco satisfatória e não usada, mesmo a mais sofisticada. (102)

Chegava-se a indicar a amputação até para o tratamento da DOR que sabemos ser deaferentada e portanto não se modifica com a retirada do membro. (44, 48, 117, 130, 151, 177, 178, 187, 194, 201, 290, 243, 244, 248. 260, 268)

Segundo ALLIED & CENAC 1988 (6), nos dias de hoje, a visão das lesões do plexo braquial são menos pessimistas que no passado. Observam que a amputação nunca é cogitada pelo paciente e quando executada não resolve a sintomatologia, pois a dor é central e o que é pior, os pacientes amputados dificilmente se adaptam a uma prótese.

RANSFORD & HUGHES (188) revisando treze pacientes amputados notam que somente dois usam uma prótese e em nenhum a amputação melhora a dor.

Foi então se formando o conceito das necessidades prioritárias, com o ressurgimento da idéia das neurotizações ou transferências de inervação. (53. 94, 127, 129, 134, 147, 169, 170, 173, 176, 178, 211, 212, 224, 238, 239, 247, 251)

Com elas, podemos dizer que não há caso completamente irrecuperável, do ponto de vista neurológico. (169, 173)

Neurotização é sinônimo de reinervação sensitiva ou motora. A neurotização direta de um músculo paralisado foi popularizada por BRUNELLI (43) que implanta terminações nervosas em músculo paralisado e observa a formação de novas terminações e receptores dentro do músculo.

Segundo NARAKAS (1988) (l75) a neurotização de uma estrutura nervosa por outra parece que começou com LETIEVANT em 1873, (129), implantando um nervo são em outro lesado.

Em 1903, HARRIS & LOW (94) usam raízes não avulsionadas para reinervar raízes avulsionadas, em traumatismo do plexo braquial.

Em 1912, TUTTLE (247) inicia neurotizações extraplexuais com ramificações motoras do plexo cervical.

VULPIUS & STOFFEL em 1920, (25l), usam a inervação do peitoral maior para reativar o nervo musculocutâneo e o nervo axilar.

FORSTER em 1929,(79) usa o nervo toracodorsal e o nervo torácico longo para neurotizar o nervo axilar e o tronco superior do plexo respectivamente.

Em 1940, STEINDLER (224), prioriza o nervo toracodorsal reinervando-o, na espera da melhora funcional do músculo grande dorsal, pensando em futura transferência para flexão do cotovelo.

Segundo NARAKAS, (1988) (175), foi LURJE quem, em 1963 indicou pela primeira vez, o use dos nervos intercostais nas avulsões totais do plexo braquial. Segundo suas próprias publicações (134), desde 1948 ele já vinha fazendo use do nervo torácico longo para reinervar o nervo supraescapular, dos nervos torácicos anteriores para o nervo musculocutâneo e de ramos tricipitais do nervo radial para o nervo axilar. A retirada de parte da inervação do músculo peitoral a músculo tríceps do braço pode ser compensada com exercícios. Refere bons resultados clínicos a eletromiográficos.

GU YU-DONG e col. em 1987, (90) em 108 casos de avulsões de raízes, entre os anos de 1960 a 1984, fazem transferência do nervo frênico, do nervo acessório, de ramos motores do plexo cervical e de nervos intercostais, referindo bons resultados.

Em trabalho de 1989, (89), GU e col. referem a obtenção de 84,6% de bons resultados com as neurotizações usando o nervo frênico, nã6 tendo observado qualquer prejuízo funcional à respiração.

Em 1988, (88), informa-nos, pessoalmente, ter realizado casos de reinervação do plexo lesado, usando a raiz C7 (sétima raiz cervical) do lado sã6, contralateral, através de enxertos transtorácicos.

Desde 1969, NARAKAS, (173), vem preconizando o use de vários tipos de neurotizações, tendo introduzido a terminologia de transferências ou neurotizações intraplexuais e extraplexuais (176), para denominar o use de elementos sãos para reinervar elementos lesados, de dentro e de fora do plexo, respectivamente.

Hoje, a reunião dos conhecimentos nos permitem diagnosticar a grande variabilidade de lesões que podemos encontrar e usar as opções técnicas mais apropriadas. Assim, podemos, durante a exploração cirúrgica, realizar a neurólise externa e interna, que por si só já são um excelente meio de diagnóstico e de tratamento. (23)

ALNOT 1988 (l5) considera que o primeiro passo na exploração cirúrgica é sempre uma neurólises externa ou exoneurólise. As endoneurólises das lesões parciais devem ser muito cuidadosas, pois, freqüentemente é muito difícil se diferenciar fascículos lesados de intactos e ainda se corre o grande risco de se interferir com o suprimento sanguíneo. Considera que as neurólises podem facilitar a recuperação numa área que já está mostrando sinais de regeneração. As neurólises tardias sã6 justificáveis na presença de dor persistente.

Usando-se o conceito de prioridades funcionais, proceder-se-ão às reconstruções com enxertos, vascularizados ou não, usando-se suturas e adesivos, fazendo-se ou não as transferências de inervação intraplexuais ou extraplexuais. (173, 176, 217) Já em 1955, BROOKS, (41) define a indicação de enxerto de nervo, quando a sutura direta não é possível. Isto poderia acontecer quando a distância entre os cotos não pudesse ser vencida, mesmo após a flexão das articulações. Os enxertos seriam revascularizados pelo leito onde são colocados.

Segundo SEDDON (203), o enxerto de nervo foi iniciado na Primeira Grande Guerra; tendo sido Ballance e Duel os padronizadores da técnica. Relata experiência de mais de 100 casos.

Em 1972, MILLESI e col. (154) , revivem os enxertos de nervo, agora com técnica mais precisa. Após experiências em gatos e coelhos, usando a microcirurgia, observam que o que mais influencia os resultados é a tensão na linha de sutura.

Descrevem minuciosamente a técnica da reconstrução e da retirada do nervo sural, rotineiramente usado como enxerto.

Mostram os resultados da sua experiência clínica com 193 casos operados de 1964 a 1970. Em 1975, apresentamos, (FERREIRA e col.) (71), nossas primeiras observações clínicas do use de enxerto interfunicular de nervo com técnica microcirúrgica.

BIRCH e col. em 1984, 1986 e 1988 (30, 31, 32), comentam o use do enxerto de nervo vascularizado, em especial o nervo ulnar, usado principalmente em reconstruções do plexo.

NARAKAS (172) em 1985 refere só ter indicado enxerto vascularizado quando o leito vascular for muito ruim.

Em 1987, apresentamos, (MATTAR e col.) (143), um estudo comparativo experimental entre o enxerto de nervo vascularizado e não vascularizado, encontrando naquele maior rapidez na regeneração nervosa. (37, 63, 152)

Em 1988, SHIBATA e col., (213), em Louisville, USA, comparam o use do enxerto vascularizado e não vascularizado chegando a conclusão de que, do ponto de vista clínico, seu uso, pela maior complexidade do método, não é justificável.

As técnicas básicas de enxertia de nervos sofreram poucas modificações desde os trabalhos de MILLESI e col. (154).

A grande ajuda que recebemos nestes últimos anos, principalmente nas reconstruções mais complexas como as do plexo braquial, foi a do adesivo de fibrina homólogo, a cola de nervo, que estamos usando há algum tempo.

Não é uma técnica nova, pois j á é citada por SEDDON em 1963 (203), mas somente nos últimos 5 anos vem sendo empregada mais rotineiramente.

Em 1990, em trabalho experimental, demonstramos, (MATTAR e col.) (142), a aplicabilidade do adesivo de fibrina.

Não publicamos trabalho clínico semelhante, mas a experiência nos tem demonstrado sua eficiência.

E, por fim, sempre dentro de um planejamento inicial, devemos nos valer das possibilidades das transferências musculares ou tendinosas e das artrodeses, na busca da funcionalidade do membro afetado. (l7, 22, 24, 99, 100, 119, 145, 146, 151. 153. 156, 163, 238) Mas, apesar dos grandes progressos na manipulação das estruturas nervosas, ainda estamos longe da perfeição.

O próprio NARAKAS (l71), considera limitadas as nossas possibilidades em relação às lesões nervosas. Mesmo com as técnicas microcirúrgicas, o cirurgião não deve ultrapassar o perineuro. A microcirurgia pode, no máximo, alinhar mais ou menos os fascículos e unir suas extremidades com sutura ou cola. Não se consegue realinhar as fibras nervosas, nem garantir sua regeneração. O autor acrescenta ainda que o resultado clínico de uma operação sobre um nervo periférico, tem ainda que depender também da sorte.

Durante todos estes anos, de 1973 até esta data, operamos três centenas de casos de plexo braquial com quase todos os tipos de lesões. Cuidamos de casos de lesões por compressão externa e interna, lesão por arma de fogo, arma branca e até bisturi. (l20, 191)

Por questões circunstanciais, adquirimos pouca experiência em casos de paralisia obstétrica. Teríamos que trabalhar estreitamente ligados a um grande Serviço de Obstetrícia e Pediatria.

Os ferimentos cortantes, por face ou vidro, apresentam conduta estabelecida e prognóstico relativamente benigno, por permitirem sutures diretas, praticamente imediatas. (114.184)

.As compressões extrínsecas maiores apresentam quadro extremamente variado e são mais raras. (171)

Os casos cada vez mais comuns e mais graves são aqueles nos quais as raízes e troncos primários são submetidos a forças de tração violentas, geralmente por acidentes em alta velocidade. (3, 9, 20, 26, 87, 110, 164, 169, 170, 172, 217, 259)

O presente trabalho apresenta nossa experiência no tratamento de 71 desses casos, com um seguimento mínimo de dois anos.

A terminologia utilizada neste trabalho foi baseada na Nomina Anatômica, aprovada pelo 1º Congresso de Anatomistas.

Traduzida sob supervisão de Comissão de Nomenclatura da Sociedade Brasileira de Anatomia.
MEDSI, Ed. Med. Cient., R.J., 1984. 5ª edição